医院流程与科室建设 · 流程设计
CGA 如何从筛查、进一步评估走到整体照护计划？
按对象确认、初步筛查、进一步评估、综合分析、计划审核和后续跟踪六个环节，说明 CGA 路径的触发条件、异常处理与留痕要求。
第一步：确定对象并获得知情同意
机构先定义哪些老年人可能从综合评估中获益、由哪个场景触发、谁负责说明。系统记录对象来源、场景和知情同意状态，但不把年龄达到某一数字简单等同于必须完成全部评估。
如果对象拒绝、暂缓或无法继续，应记录原因和后续安排，并保护其正常服务权益。身份信息需要与患者主索引或就诊记录准确关联，避免同名、跨院区或重复建档造成结果错配。
第二步：用筛查发现需要深入的问题
筛查用于在有限时间识别可能需要进一步评估的领域，工具和阈值应以权威来源、适用对象和院内路径为准。系统可提示后续方向，但不能把阳性提示直接写成疾病诊断。
对缺失、沟通困难、急性状态或信息来源不可靠等情况，界面应允许专业人员说明并暂停或调整路径。强制完成所有题目可能制造看似完整但不可信的数据。
第三步：按需要开展进一步评估
进一步评估围绕一般医学、功能、心理、社会环境和老年综合征等领域组织，具体组合来自筛查结果、专业判断和机构场景。不是每位对象都使用完全相同的工具集合。
系统保存工具名称、版本、原始答案、评分和执行人，并让人工判断与自动规则分层。若跨专业补充，记录任务发起、接受、完成和反馈，未完成的领域在报告中清楚说明。
第四步：综合分析而不是堆叠分数
团队将不同领域发现与病史、功能、环境、对象意愿和资源条件放在一起分析，识别优先问题、相互影响和证据不足。量表结果提供信息，但不能单独代表全部临床意义。
系统可以按领域汇总和提示冲突，综合结论由授权专业人员确认。关键表述需要能够追溯到依据，自动生成文字标为草稿，修改保留责任人与时间。
第五步：形成可执行并可复核的计划
计划应包含目标、措施、责任角色、时间点和反馈方式，并结合对象需求与意愿。涉及医嘱、处方或临床决策的内容由相应专业人员按权限完成，不能由评分自动下达。
报告发布前核对评估工具名称、结果、综合分析、计划、审核人和版本。发布后任务进入执行或转介状态，建议、已接受、执行中和已完成应在统计中明确区分。
第六步：随访与再评估调整计划
团队按计划随访行动与变化，在预设时间或状态变化时决定是否再评估。系统保留基线和本次记录，若工具、场景或信息质量不同导致不可比，应作出说明。
流程质控可观察等待时间、报告退回、任务逾期、失访和复评完成，但指标用于发现问题而非替代专业评价。每次路径调整经过确认、测试和可回滚发布。
用阶段指标发现断点
可分别观察对象进入后未筛查、筛查阳性后未进一步评估、评估完成后未审核、计划形成后未接受以及到期未随访等状态。每个指标保留分母、期限和排除条件，帮助团队定位流程断点。
指标异常需要回到授权案例判断原因，可能来自对象意愿、病情变化、人员安排、工具配置或接口失败。改进措施先在测试或小范围场景验证，再受控发布，不能为了数字好看直接修改历史状态。