连续照护不是把三类机构放在一张图里
居家、社区和机构承担的服务内容、人员能力和处置权限不同。真正的衔接，需要把评估结果、服务计划、转介原因、接收确认和后续复评连接起来。
2024年多部门指导意见提出建立综合连续的服务团队，完善机构间协作，并推进医疗与养老服务信息共享。WS/T 876—2026进一步明确了机构、居家、社区三类健康管理服务场景和流程要求。
四类信息必须能接续
第一是人员与身份信息，确保服务对象一致；第二是评估与风险信息，避免无依据地重复或遗漏；第三是当前计划、责任人与完成状态；第四是异常事件、转诊和反馈结果。
共享不等于所有人都能看到全部资料。不同主体应按职责获得必要信息，并保留授权、访问与变更记录。涉及医疗数据的交换还需遵循机构制度和项目的数据安全要求。
从转介单走向任务闭环
一条可核验的转介链路应能回答：谁发起、为什么转、由谁接收、何时处理、结果是什么、下一次复评在何时。
信息系统可用于提醒、状态跟踪和统计分析，但不能扩大机构资质或人员执业权限。具体医疗、护理和养老服务仍由具备相应条件的主体提供。
与产品建设的对应关系
本文讨论的是业务流程和信息化边界，具体功能范围以项目确认、产品演示及合同约定为准。
免责声明：本文为一般性行业与健康信息，不构成诊断、治疗建议、疗效承诺或政策认定；临床处置请由具备资质的专业人员结合个体情况决定，政策与标准请以主管部门最新发布为准。